Miles de investigaciones en todo el mundo buscan tratamientos para el cáncer, una enfermedad que cada año causa la muerte de 10 millones de personas en el mundo y 130.000 en nuestro país. Los distintos avances de esta lucha difundidos en el último tiempo merecen una puesta en perspectiva. ¿Qué hay de nuevo? Y sobre todo: ¿nos podemos ilusionar?
Las mejores noticias se anuncian para el cáncer de recto localizado y el cáncer de mama metastásico con nuevos fármacos. Además, algunas investigaciones prometen a futuro determinar cuál es el mejor momento del día para recibir la medicación o cuánto incide la alteración de la microbiota intestinal en el cáncer de colon. De todos modos, habrá que tener paciencia: de los cuatro medicamentos destacados, solo uno está en el país. Por otro lado, los médicos se preguntan -preocupados- si cuando lleguen a nosotros podrán acceder todos los pacientes que los necesiten.
Aplausos de pie de oncólogos
Presentado en sesión plenaria de la Sociedad Americana del Cáncer (ASCO, por su sigla en inglés) varios miles de oncólogos del mundo reunidos en Chicago aplaudieron de pie los resultados del Destiny Breast04. “Es un estudio de fase 3 que cambiará la manera de clasificar elcáncer de mama metastásico -dice Facundo Argañaraz, Jefe de Oncología del Hospital San Bernardo de Salta-. En el exterior de las células mamarias hay una proteína llamada HER2. Hasta ahora, los tumores se clasificaban en HER2 positivo (15%) y HER2 negativo (70%). La investigación mantiene la clasificación HER2 positivo, pero reclasifica HER2 negativo en 2 subgrupos: HER2 negativo verdadero y HER2 bajo. Este medicamento es para pacientes con cáncer de mama metastásico que tienen el HER2 bajo, que son el 55% de ese 70%. Hasta ahora se manejaban con alguna forma de bloqueo hormonal y quimioterapia. Pero esta nueva alternativa beneficiará a más pacientes con un mejor tratamiento”.
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El Destiny Breast04, publicado en la New England Journal of Medicine (NEJM),duplicó la supervivencia de las más de 500 pacientes con cáncer de mama metastásico estudiadas (23,9 vs. 16,8 meses) y hasta ahora ningún medicamento, ni solo ni combinado, había funcionado de una manera tan contundente sobre las mujeres que expresan HER2 bajo.
Todo avance sobre esta patología es bienvenido si se tiene en cuenta que en nuestro país hasta el 30% de los casos de cáncer de mama son diagnosticados en etapa avanzada, según un trabajo del Programa Nacional de Control del Cáncer de Mama.
La Sociedad Argentina de Mastología ofrece datos más optimistas: dice que hasta el 8% es detectado en metástasis y que un 20% evoluciona a metástasis aunque haya sido identificado en estadíos tempranos. De un modo o de otro, el de mama es el principal cáncer entre las mujeres argentinas: hay 22.000 nuevos casos cada año y deja 6800 muertes.
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El trastuzumab deruxecan, la nueva droga, es un anticuerpo monoclonal conjugado que se administra por vía endovenosa. “El anticuerpo ligado a la droga va directamente al receptor del tumor. Una vez ligado al receptor, el tumor incorpora la droga, que actúa adentro. La gran revolución es que se sigue haciendo quimioterapia, pero teledirigida”, explica Oscar Rivero, exjefe de Oncología Clínica del Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari de la UBA.
La mirada de Diego Kaen, vicepresidente de la AAOC y médico del Centro Médico Riojano CORI, es coincidente: “Son dos drogas. Una dirige, la otra actúa. Es una esperanza para pacientes que están en tratamiento desde hace varios años. El 15% con HER2 positivo ya se beneficiaba con esta combinación, pero hay un 55% que se suma, por eso fue tan importante el trabajo”.
¿Cuándo llegará al país? “Quizás a fines del 2023 o a principios de 2024″, apuesta, esperanzado, Argañaraz.
Una pequeña revolución
Otra de las novedades es el dostarlimab, que se utilizó de manera experimental en cáncer de recto localizado con resultados sorprendentes: en la pequeña muestra de casos, el tumor desapareció por completo.
“Se seleccionaron pacientes que representan el 5% de los casos de cáncer de recto localmente avanzado, con una característica molecular llamada inestabilidad microsatelital. El tratamiento convencional hubiera incluido radio y quimioterapia y cirugía. En este caso, con una inmunoterapia, un suero endovenoso, a los 6 meses presentaron desaparición total del tumor”, precisa Federico Esteso, subjefe del área Tumores Digestivos del Instituto Fleming.
La medicación bloquea la molécula que genera la inhibición de la respuesta inmunitaria. “Se activa el sistema inmunitario, se ‘despierta’ y de esa manera se pone en marcha y actúa contra el tumor. Es un tratamiento con más efectividad que la quimioterapia”, añade.
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El paciente que más tiempo lleva libre de enfermedad con esta inmunoterapia suma 24 meses. “Es preliminar. En un contexto habitual se pediría comparar resultados versus el tratamiento estándar, pero cuando hay hechos tan disruptivos la medicina cambia. Esto es una revolución. Posiblemente no haga falta: se consideraría poco ético no ofrecerle a los pacientes este tratamiento innovador y hacerlos atravesar quimio, radioterapia y cirugía, que es el estándar, y que en algunos casos los deja con una colostomía [un ano contra natura] de por vida”, concluye el especialista.
Guillermo Lerzo, Jefe de la Unidad de Oncología Clínica del hospital Marie Curie, cree en cambio que este análisis comparativo fase 3 sí debería realizarse. “Son resultados fabulosos -dice-, pero hay que desarrollar un estudio mucho más grande con muchos pacientes comparando esta innovación contra el tratamiento estándar. Si el estudio es positivo y demuestra lo que se desarrolló en esta prueba de concepto, saldrá aprobado como nueva línea de tratamiento”. El relevamiento original fue en 18 pacientes, pero fue difundido por la categórica respuesta.
“La molécula se va a seguir estudiando en diferentes indicaciones. En Estados Unidos y Europa se encuentra aprobada para cáncer de endometrio -señalaron voceros del laboratorio GSK a LA NACION-. No existe indicación para tumores gastrointestinales, que están en estudio. La droga todavía no está disponible en la Argentina”.
Más medicamentos contra el cáncer de mama
Otra de las novedades destacadas también se refiere al cáncer de mama metastásico, en este caso a los conocidos como “triple negativo”, que representan un 15% de esta patología específica. Esa denominación obedece a que no son sensibles a ninguno de los dos receptores hormonales ni a la proteína HER2. “Se los llama la ‘leucemia aguda del cáncer’ porque tienen baja sobrevida y un alto porcentaje de recidiva”, afirma Rivero.
Se tratan con quimio o con inmunoterapia, pero los resultados en general no son buenos. Hace dos años, en plena pandemia, en un congreso online que se hizo en San Antonio, Estados Unidos, se presentó un estudio muy auspicioso con una droga llamada sacituzumab govitecan, un anticuerpo monoclonal conjugado que mostró una importante sobrevida para este cáncer en estadíos metastásicos. “Es una novedad absoluta en la Argentina, de la que recién ahora se comienza a hablar en reuniones científicas”, comenta el especialista.
Recientemente este fármaco se probó además en mujeres que pasaron años en tratamiento con receptores hormonales positivos resistentes a la hormonoterapia y HER2 negativo. “Estas pacientes tarde o temprano se hacen resistentes a los receptores hormonales -explica Rivero-, y esta línea de tratamiento podría ser útil antes de pasar a una quimioterapia convencional, porque en este caso sería una droga quimioterápica no sistémica sino aplicada directamente sobre el tumor. Sin embargo, el resultado fue mucho más contundente para el cáncer de mama triple negativo”.
No se sabe cuándo llegará a la Argentina ni cuál será su precio, sí se usa en Estados Unidos y en Europa para el cáncer de mama triple negativo metastásico. En el sitio Drugs.com se informa que una inyección de este fármaco cuesta 2360 dólares.
Gilead, el laboratorio que lo produce, indicó a LA NACION que trabaja con los organismos reguladores para garantizar la aprobación oportuna y el acceso sostenible, que se analiza un potencial programa de uso compasivo en el país y que la comercialización y distribución en la Argentina estará a cargo de Gador. Además, Gilead confirmó que 500 pacientes con cáncer de mama triple negativo metastásico en recaída participaron de una prueba sobre el fármaco en el país y que constantemente se abren estudios clínicos.
Otra investigación comprobó datos auspiciosos respecto al tratamiento combinado de ribociclib (inhibidor de las células tumorales) con hormonoterapia (letrozol), y demostró una sobrevida récord en pacientes con cáncer de mama avanzado en su tipo más frecuente.
“Es una muy buena noticia que confirma que hasta ahora esta combinación es de las mejores opciones terapéuticas para la mayoría de los casos con cáncer de mama avanzado en la primera línea de tratamiento. Es una terapia por vía oral, sin efectos adversos significativos o relevantes, que les permite a las pacientes seguir con sus actividades sin problemas, sin faltar al trabajo o tener que quedarse en casa haciendo reposo”, señala Lerzo sobre esta medicación que existe en la Argentina.
El especialista añade que el objetivo es siempre sumar tiempo y calidad de vida. Cuando este tipo de cáncer de mama se hace resistente al tratamiento con estas drogas inhibidoras del ciclo celular como el ribociclib, existen otras líneas de tratamiento para seguir adelante. Por ejemplo, el nuevo trastuzumab deruxecan si sus tumores expresan HER2 bajo o sacituzumab govitecan si los tumores son HER2 negativos, anteriormente descriptos.
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El futuro
Un estudio publicado en la revista Nature sobre 30 mujeres con cáncer de mama mostró que las células cancerosas son más agresivas y se propagan más durante el sueño. “Falta un larguísimo tiempo para que esto pueda impactar en la realidad de las pacientes -dice Esteso-. Hay investigaciones sobre cronobiología, pero no existe medicación en cáncer que haya probado ser más efectiva de noche que de día. Esta investigación puede considerarse un hallazgo, aunque falta mucho todavía.”
El objetivo es producir conocimiento para mejorar el diagnóstico y tratamiento. En este sentido, es esperanzador un estudio para indagar en las características específicas del cáncer de mama liderado por especialistas del Conicet, que analizó el perfil genético y las biopsias de tumores de más de 1000 pacientes con cáncer de mama avanzado de la Argentina, Brasil, Chile, México y Uruguay durante cinco años.
Otra investigación que puede dar pistas a futuro sobre el aumento de casos de cáncer colorrectal en menores de 45 años es la que lleva adelante Jordan Kharofa, de la Universidad de Cincinnati, Estados Unidos, que indicó que dietas basadas en carnes procesadas, gaseosas light y baja cantidad de frutas y verduras alteran el microbioma intestinal y los microorganismos de ese órgano digestivo favoreciendo la formación de tumores.
Diego Enrico, médico de staff de Oncología Torácica del Instituto Fleming, puntualiza que se está indagando activamente una posible relación entre el microambiente intestinal y la efectividad de la inmunoterapia, un tratamiento de elección para múltiples tipos de cáncer. “Hacen falta más trabajos. Son investigaciones muy interesantes, pero que por ahora no tienen aplicación directa en el consultorio”, aclara.
En países más avanzados una novedad que se consolida es la biopsia líquida. De hecho, ya se usa prácticamente como análisis de rutina para determinar la presencia de ADN tumoral en sangre y es muy útil para hacer seguimiento de algunos tipos de cáncer y decidir terapias menos agresivas.
En la Argentina, se aplica a cuentagotas. Valeria Cáceres, jefa del departamento de Oncología Clínica del Instituto Roffo, explica que en ciertos casos la subvenciona la industria para identificar marcadores en cáncer de colon si son pacientes candidatos a recibir la medicación de ese laboratorio. “Y se puede solicitar para algún paciente que no tenga opción terapéutica clara y estemos buscando un target (objetivo) específico. Pero no se puede pedir de rutina porque nadie puede pagar esa plata en forma privada. Está arriba de 500.000 mil pesos”.
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El drama del acceso
Sobre el precio de los nuevos medicamentos que aún no están presentes en la Argentina los laboratorios no dieron precisiones. Lerzo comenta que el trastuzumab deruxecan cuesta en Estados Unidos, por ejemplo, 11.000 dólares. Está indicado cada 3 semanas y el tratamiento debe ser repetido durante varios meses.
“Uno de los problemas más importantes que tenemos en oncología es el acceso a las nuevas medicaciones. Existen muchas drogas sumamente efectivas, pero su uso se ve limitado por el alto costo. El acceso depende principalmente de la cobertura de salud y resulta muy frustrante para el oncólogo, que quiere lo mejor para tratar a su paciente”, afirma Enrico.
El laboratorio Novartis, que produce el ribociclib letrozole, tiene un programa destinado a personas del sistema público para que comiencen el tratamiento hasta que alcancen la cobertura del sistema de salud.
“Desde el punto de vista declarativo los pacientes tienen acceso a la medicación o recursos más modernos, pero en la práctica hay tantas dificultades que esos derechos no se cumplen -sintetiza María Viniegra, oncóloga clínica, exfuncionaria del Instituto Nacional del Cáncer y miembro del Comité Ejecutivo de All.Can Argentina-. Los pacientes se enfrentan a demoras inaceptables, en cirugías y en medicación. Por esta falta de acceso efectivo, real, es que nuestro país tiene altas tasas de mortalidad por cáncer”.
Fuente: Gabriela Navarro, La Nación